20240919朝阳区单位工伤认定申请表

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朝阳区单位申报工伤认定所需材料(按顺序排放)

*用人单位发生工亡的48小时备案,通过QQ将电子版发送给工作人员进行报备,工亡的要第一时间留存监控录像(备案表在文件里)

*纸质申请材料应在自受伤之日起30日内提交,因未出院等不可抗力原因需书面申请延期,其他情形不予延期。(延期模板在群文件中)。因未按期提交申请的,导致无法报销由用人单位承担相应费用;

*如果出现保存不上的情况,建议更换浏览器(谷歌或火狐)或者多试几次。

*根据省人社厅统一要求,所有复印件均加盖单位公章。

申报工伤步骤如下:

1、按照群文件准备相应材料;

2、将事故调查报告word电子版(不是照片)和医院诊断拍照发给工作人员;

3、在智慧人社上提交申请信息和上传全部材料(不会操作的看文件夹中ppt、最下面提交区域一定要选择朝阳区);

4、和工作人员预约交纸质材料时间。(注意务必30日内提交)

5、纸质材料提交齐全后进入调查阶段;

6、60日内作出是否认定决定;

7、作出决定书的会在QQ群内通知,注意查看和领取。

一、工伤认定申请表(下载后需用A4纸正反面打印一份,个人签名摁手印,“受伤害部位或职业病名称”一栏内容要与诊断书的诊断结果一字不差);诊断时间栏写首诊时间。全表不能有涂改!;单位地址处按实际经营地址填写。

二、单位工伤事故调查报告:有借调和劳务派遣的,另需实际用人单位对事故调查的材料;按照模板全文打印,下划线去掉;

三、工伤职工身份证复印件(正反面印一页A4纸上);

四、事故现场目击证人出具的证人证言(至少二位证人,证人需签名摁手印,留身份证复印件),按照模板全文打印,下划线去掉;

五、劳动关系证明或者有效期内劳动合同原件及复印件

六、门诊的提供门诊手册和门诊诊断书,门诊诊断书要盖医院公章和医生名章,后补诊断的要在日期上盖医生章(只需提供初次就诊的);住院的提供全套住院病例和出院诊断书(只需提供初次住院的);有120救护车的,要提供120出诊记录。有骨折的,提供和片子配套的报告单。

以上均需提供原件及复印件,首次治疗后即可提交材料,后续治疗材料不需要提供。

(患职业病的需提供有效期内的职业病诊断书,职业病诊断医院为:长春市第二人民医院翔运街、吉林省职业病防治院北湖);

七、授权委托书(模板是现成的,不要删除内容);

八、营业执照副本复印件,机关需提供组织机构代码证复印件;

九、个人参保证明(吉事办小程序下载打印)-盖公章

十、其他材料

(一)上下班途中发生机动车交通事故的:需提供交通事故责任认定书、上下班路线图(标明住址、单位、事故地点)、工作时间证明(打卡记录)、居住地证明(房屋租赁合同、房产证、社区居住证明等);其他城市轨道交通、火车、客运轮渡事故伤害的,需提供法院判决书。

(二)因工受到暴力伤害的:需提供报警回执以及司法机关结论性文书、工作职责证明;

(三)因用人单位组织或受单位指派参加体育比赛、文艺表演受到意外伤害的:需提供该项比赛或文艺表演开展的正式文件、参赛场次、参赛名单、受伤时监控或者照片。

(四)因工外出的:外出审批单、外出的票据、考勤表、单位领导的证人证言等。

(五)有借调和劳务派遣的:看附件3中有具体要求;

(六)工亡申请的:看文件夹中有单独规定。

注意事项:

一、必须完整填报工伤认定申请表各项内容,不允许有涂改;

二、材料中请不要用传真件;

三、劳动合同书、调查报告等材料要完整,不允许缺页缺项;

四、所有材料均用A4纸打印,署名需手写签字,指纹按压需红色印泥;

附件:
1、工伤认定申请材料清单(按照材料填写)

2、工伤认定申请表

3、工伤事故调查报告(参考样式)

4、证人证言(参考样式)

5、劳动关系证明(参考样式)

6、授权委托书


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